Центри Medicare та Medicaid (CMS) цього тижня опублікували рекомендації для штатів, які дозволяють їм використовувати “систему рівнів” для визначення того, хто з отримувачів Medicaid занадто хворий, щоб працювати чи займатися волонтерством щонайменше 20 годин на тиждень.
Рішення, яке обговорювалося в останні дні з керівниками Medicaid штатів, було оприлюднено цього тижня. Воно принесло полегшення групам захисту пацієнтів та деяким медичним асоціаціям, які критикували звільнення від роботи за “медичну немічність” як заплутані та потенційно обтяжливі для пацієнтів і медичних працівників.
Нові рекомендації “дещо більш обнадійливі”, — зазначив Бенджамін Соммерс, лікар первинної ланки та професор медицини Гарвардського університету, оскільки вони дозволяють штатам використовувати наявні дані для автоматичного звільнення людей.
Водночас, це все ще досить складний підхід, і штатам зовсім небагато часу, щоб правильно його реалізувати”, — додав він. Соммерс залишається стурбованим тим, що дуже хворі люди можуть потрапити в бюрократичні лабіринти та втратити медичне страхування. Попередні оцінки Бюджетного управління Конгресу свідчать, що в найближчі роки понад 7 мільйонів людей втратять покриття Medicaid.
Згідно з законом H.R. 1, ухваленим Конгресом минулого року, штати, які розширили свою програму Medicaid, повинні забезпечити, щоб усі працездатні отримувачі відповідали вимозі 20 годин роботи на тиждень, якщо вони не є інвалідами, не доглядають за маленькими дітьми або не мають серйозного стану здоров’я. Однак хронічно хворі люди та їхні захисники висловили глибоке занепокоєння щодо того, як вони повинні довести, що вони занадто хворі, щоб працювати.
Рекомендації цього тижня означають, що, окрім складання списків діагностичних кодів, які можуть свідчити про “медичну немічність”, штати можуть класифікувати діагнози за рівнями, залежно від того, наскільки вони ймовірно обмежують здатність людини працювати. Наприклад, люди з такими станами, як термінальна стадія ниркової недостатності, бічний аміотрофічний склероз (БАС) або термінальна стадія раку, будуть у найвищому рівні. Це позначення означає, що їхній діагноз настільки серйозний, що автоматично унеможливлює роботу або повсякденну діяльність, і додаткових документів не потрібно.
Стани рівня 2 можуть вказувати на медичну немічність, але потребують додаткових даних, таких як коди виставлення рахунків за нещодавнє гостре лікування або коди аптечних препаратів. “Цей рівень може включати осіб з численними серйозними хронічними захворюваннями у поєднанні з високим рівнем використання послуг або повторними госпіталізаціями з приводу серйозних або складних станів”, — йдеться в документі.
Хвороби рівня 3 будуть розглядатися в індивідуальному порядку.
Багато діагнозів можуть потрапити до різних рівнів залежно від специфіки захворювання пацієнта, повідомили CMS. Наприклад, людина із втратою зору через діабет 2 типу буде класифікована як рівень 1. Інший пацієнт з діабетом 2 типу, який приймає кілька ліків і має можливу периферичну нейропатію, але без нещодавніх госпіталізацій, буде рівень 3.
Штатам не обов’язково використовувати структуру рівнів, але враховуючи тиск, під яким вони перебувають, щодо створення системи перевірки відповідності до 1 січня, більша гнучкість може бути корисною.
“Цей підхід, заснований на даних, може зменшити потребу в тому, щоб бенефіціари та лікарі подавали додаткову документацію”, — заявила Американська медична асоціація у своєму національному звіті з адвокації. Група закликала CMS уточнити, чи можуть самі діагностичні коди свідчити про медичну немічність для пацієнтів із серйозними захворюваннями (якщо ні, лікарям довелося б робити більше документації, що, на думку багатьох, нереалістично).
Тепер групи, що займаються хворобами, лобіюють краще розміщення в структурі рівнів. Підняття на один щабель може означати менше паперової роботи для пацієнтів і менший ризик втрати покриття.
#MEAction, група, що представляє людей із виснажливою хворобою міалгічний енцефаломієліт/синдром хронічної втоми (МЕ/СХВ) — разом із супутніми станами, такими як “довгий ковід” та синдром постуральної ортостатичної тахікардії (POTS) — є однією з тих, хто працює над підвищенням у рівнях. Група зв’язалася з десятками директорів Medicaid штатів і зустрілася з кількома, щоб пояснити унікальні виклики своєї спільноти.
Люди з маловивченими станами, такими як МЕ або “довгий ковід”, часто роками борються за постановку діагнозу, незважаючи на явне та значне погіршення стану здоров’я. Це може бути прийнятно протягом першого року вимог до роботи, протягом якого люди можуть самостійно підтверджувати свій стан, але з 2028 року їм знадобляться документи, щоб зберегти звільнення за медичною немічністю.
“Ми дивимося на два обриви”, — сказав STAT Бен ГусуБоргер, директор програм #MEAction.
Небраска, Монтана та Арканзас вже почали впроваджувати вимоги до роботи, хоча ще не опублікували дані про те, скільки людей втратили покриття.
Айова заявила, що розпочне впровадження 1 грудня. Усі інші штати, що розширили програму, планують розпочати 1 січня.
CMS також стикається з судовим позовом від двох десятків штатів, які стверджують, що вимоги до роботи та тягар доведення “медичної немічності” є незаконними.
Інформація підготовлена на основі матеріалів: www.statnews.com