Чи важливіша для прогнозування серцевих нападів та інсультів цифра, зображення, чи обидва показники разом? Відповідь залежить від пацієнта, свідчать два нових дослідження. Вони доповнюють попередні наукові роботи, що вивчали цінність сканування коронарних артерій на кальцій (CAC) у поєднанні з ризиком, розрахованим за допомогою нового калькулятора PREVENT. Обидва інструменти оцінюють майбутні шанси серйозних серцево-судинних подій, що потенційно може вплинути на рішення про призначення статинів (препаратів для зниження рівня холестерину) або інших методів лікування для обмеження пошкодження судин, що ведуть до серця та мозку.
У сумнівних випадках рівень кальцію може стати вирішальним фактором. Однак для більшості людей, попри зростаючу популярність цих тестів як персоналізованих показників здоров’я, їх проведення не є необхідним.
Оцінки ризику за калькулятором PREVENT ґрунтуються на стандартній інформації, зібраній під час візиту до лікаря. Сканування CAC, яке зазвичай не покривається страховкою, може коштувати пацієнту від 100 до 400 доларів. Але існує інший спосіб виявити накопичення кальцію, яке майже приховане на увазі. Як показало дослідження, опубліковане в журналі Circulation у липні, КТ-сканування, проведені з інших причин, так само ефективні, як і спеціалізовані сканування CAC, для прогнозування коронарної хвороби серця, серцево-судинних захворювань та смертності протягом наступних 10 років.
Незалежно від причини КТ-сканування, зображення можуть виявити відкладення кальцію, що призводить до затвердіння артерій та погіршення стану бляшок, утворених надлишком жирів та «поганим» ЛПНЩ-холестерином. Покращення від використання обох тестів може бути незначним, лише близько 1% або 2% у людей, направлених на скринінг серцево-судинних захворювань.
Рівняння PREVENT розроблені для виявлення попереджувальних сигналів про утворення бляшок. Як основа для рекомендацій, виданих на початку цього року Американським коледжем кардіології та Американською серцевою асоціацією, їхня мета — виявити передумови серйозних серцево-судинних подій, спираючись на артеріальний тиск, рівень холестерину, вік, сімейний анамнез та поточні захворювання, такі як запальні процеси, діабет, хвороби нирок, рак, ВІЛ та певні репродуктивні стани.
PREVENT класифікує ризик протягом наступних 10 років як низький (менше 3%), граничний (від 3% до 5%), проміжний (від 5% до 10%) та високий (10% і вище). Оцінки CAC варіюються від 0 до 1000 і вище, при цьому ризик зростає від відсутності (0) до незначного (менше 100), помірного (до 300) та тяжкого (понад 300).
Ні PREVENT, ні CAC не встановлюють жорстких правил щодо призначення статинів – добре вивчених та доступних препаратів, які можуть значно знизити рівень холестерину та ризик захворювань. Це питання, яке мають обговорити лікарі та пацієнти. Такі розмови, згідно з новими рекомендаціями, мають розпочинатися вже з 30 років.
Рекомендації ACC-AHA передбачають використання випадкових виявлень кальцію для прийняття рішень щодо призначення статинів чоловікам віком від 40 років та жінкам віком від 45 років, які мають граничний або проміжний 10-річний ризик серцевого нападу або інсульту. Рекомендації 2018 року пропонували їх лише для людей із проміжним ризиком.
Питання, що спонукало до нещодавніх досліджень, полягає в тому, як це робити.
Два дослідження, опубліковані в серпні, проаналізували дані понад 6000 осіб віком від 45 до 79 років протягом 10 років у рамках Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Вони вивчали, чи впливають показники CAC на прогнозування майбутніх серцевих нападів або інсультів. Відповідь – так, але лише тоді, коли ризик за PREVENT класифікується як граничний або проміжний.
“Додавання CAC до PREVENT для всіх лише незначно покращує статистичний прогноз”, – повідомив STAT Майкл Шапіро, співавтор дослідження, опублікованого 18 серпня в Journal of the American College of Cardiology. Він є кардіологом-превентологом у Wake Forest University School of Medicine, чиї дослідження та практика зосереджені на ліпідах, атеросклерозі та профілактиці серцево-судинних захворювань.
“Основна думка полягає в тому, що не всім потрібне сканування CAC, а нульовий показник CAC не слід використовувати як причину відмови від статинів”, – сказав він. “CAC був найбільш корисним як вирішальний фактор, коли пацієнт мав граничний ризик, і рішення щодо статинів було невизначеним”.
Дослідження JAMA, опубліковане в середу, також виявило, що загалом CAC не змінив прогнозів, зроблених PREVENT. Однак у вторинному аналізі людей, яких PREVENT відніс до групи проміжного або граничного ризику, результат був іншим, зазначив співавтор Нілей Шах, кардіолог-превентолог з Northwestern University Feinberg School of Medicine, який вивчає прогнозування ризику серцево-судинних захворювань.
“Ви отримуєте набагато суттєвішу, так би мовити, “перекласифікацію”, тобто людей, які були в категорії граничного та проміжного ризику, коли вони отримали показник кальцію”, – сказав Шах в інтерв’ю STAT. “Ми набагато краще виявили тих, хто мав серцево-судинні події пізніше, протягом наступних 10 років, і набагато краще виявили тих, хто не мав серцево-судинних подій протягом наступних 10 років”.
У дослідженні JACC у деяких пацієнтів, які мали право на лікування статинами, оскільки їхній ризик за PREVENT становив 5% або вище, спостерігалося більше серцевих нападів, інсультів чи інших подій, навіть при нульовому показнику CAC.
“CAC все ще може допомогти пояснити ризик, покращити дотримання рекомендацій та визначити інтенсивність профілактики, але загалом його не слід використовувати для уникнення лікування”, – сказав Шапіро. “Наші висновки підтверджують роль CAC у рамках рекомендацій в епоху PREVENT. В основному, це уточнення ризику поблизу порогових значень для лікування, допомога в контекстуалізації абсолютного ризику та інформування про інтенсивність профілактичних заходів”.
Що робити пацієнтам та їхнім лікарям?
“Якщо у людей вже є показник кальцію, його слід враховувати при оцінці ризику”, – сказав STAT Харлан Крумгольц, кардіолог та дослідник результатів охорони здоров’я з Єльського університету. Він не брав участі в дослідженнях. Інші можуть бажати пройти тест, навіть коли він навряд чи змінить рішення про початок прийому статинів, оскільки знання про наявність коронарного атеросклерозу має для них цінність і може вплинути на їхній підхід до профілактики.
“Я б розрізняв цінність призначення тесту та цінність знання результату”, – сказав Крумгольц. “Ці дослідження допомагають нам бути більш дисциплінованими щодо того, коли призначати CAC виключно для вирішення питання лікування”.
Зацікавленість пацієнтів у скануванні CAC, можливо, зростає, можливо, завдяки алгоритмам на основі штучного інтелекту, що автоматизують випадковий скринінг, який отримав схвалення в березневих рекомендаціях ACC-AHA. Шах дивується, чи стоїть за цим щось інше, окрім зображень CAC.
“Ми можемо оцінити ризик людини за допомогою калькулятора, і ви отримуєте число”, – сказав Шах. “Або ви можете фактично побачити зображення свого серця і сказати: “Гаразд, ось що насправді відбувається в моєму серці”. Я думаю, це приваблює багатьох людей, тому що це набагато більш відчутно”.
Інформація підготовлена на основі матеріалів: www.statnews.com